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关于对我市“分级诊疗”调研视察的情况报告

发布者:webadmin     作者:    来源:   发布时间:2019-01-12

 

市人大教育科学文化卫生委员会主任委员 陈志高
 
主任、各位副主任、秘书长、各位委员:
  “分级诊疗”是中央关于全面深化改革的重要内容,是中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的重大项目,是建立中国特色基本医疗卫生制度的重要要求。根据市人大常委会今年工作要点的安排,6月19日到7月10日,由阳建民副主任带队,教科文卫委具体组织,对我市“分级诊疗”开展了专题调研视察。现将有关情况报告如下:
主 要 成 效
  一、政府持续推动
  市政府近三年密集出台了《关于进一步加强基层医疗卫生服务体系建设的实施意见》、《湘潭市公立医院综合改革试点方案》、《湘潭市“十三五”深化医疗卫生体制改革规划》、《湘潭市深化医药卫生体制综合改革试点方案》、《关于推进分级诊疗制度的实施意见》、《湘潭市医疗联合体实施方案》等一系列文件,或单独部署,或配套安排,持续推动我市分级诊疗工作。我市“一把手负总责、一位领导分管、一个管理平台、一体化督导”的做法获国家卫计委肯定。
  二、部门积极作为
  卫计部门制定方案,牵头实施,以组建医联(共)体为突破口,建立平台,探索路径,组织家庭医生服务团队,签约覆盖率达36.56%,充当了主力军。发改部门在布局规划上支持,在项目安排上配合,特别是分级定价上把控,同向发力。人社部门大胆改革,创新出城乡医保统筹的新路径,成为全国典型。编制部门核编定编,工作扎实。财政部门在项目建设、工作推动中提供了必要的经费保障。部门的积极作为助推了分级诊疗的有效实施。
  三、寻求突破路径
  我市重点探索了以组建医联(共)体为突破口的实施路径。
  一是全面组建医联体。全市已组建9个医联(共)体,覆盖了147个医疗机构,其中三级医院全部参与了医联体建设。
  二是设法打通“梗阻”。中心医院尝试全面托管方案,派出医疗团队接管姜畲镇卫生院;尝试专科帮扶方案,派康复团队与昭潭街道卫生服务中心和城镇街道卫生服务中心合作,打造社区康复门诊;尝试联合病房方案,与楠竹山镇卫生院联合建立内科病房,派出专家担任科主任和护士长。湘潭县人民医院组建医疗协同体系,与各乡镇卫生院组建了医共体,其中与乌石卫生院紧密合作,实施托管,使乌石卫生院的年诊疗量由800人次提升到了5000人次。湘乡市人民医院开展“三联”:联上级,与省级医院、市中心医院建立医联体;联同级,与湘乡市内其他县级医院通过医疗质量控制中心建立学科联盟;联下级,与卫生院、卫生室通过远程信息平台建立医共体。远程心电诊断系统2017年7月20日开通到2018年6月15日,为医共体内的棋梓卫生院和连云村卫生室分别完成3234例和76例。患者到连云村卫生室做一个心电图仅9元,享受的却是市人民医院的设备技术和诊疗服务,不仅免除了长途奔波之苦,综合费用每例至少减少200元。
  四、格局初步形成
  到目前为止,我市的组织机构已经建立;实际工作全域铺开;工作规范逐步完善;医联(共)体建设初见成效;分级定价工作走上正轨;医保支付改革得到人社部好评;家庭医生签约进展较快;国省市县四级区域平台纵向互联,分级诊疗的格局初步形成。
主 要 问 题
  一、“不知”的问题
  1.不知疾病的类别。调研视察中发现,公众不知道哪些是急病、重病,哪些又是慢病、轻病。
  2.不知医院的级别。公众不知道医院有一级、二级、三级等分级,不知道不同级别医院人才、技术、设备、服务的差别是什么,也不知道各类医院的收费有什么不一样。
  3.不知哪类病去哪类医院治。公众只知道“大医院靠得住”,并不知道好多病到卫生院就可以治好,而且可以少花不少钱。
公众不知道疾病类别,不知道医院级别,不知什么病到什么医院治,分级诊疗的“急慢分治”的要求就很难落实。
  二、“不牢”的问题
  乡镇卫生院的综合服务能力的强弱直接决定分级诊疗的成功与否。现状是乡镇卫生院的基础地位非常不牢。
  1.缺人才。湘乡市的龙洞卫生院37名员工(含4名临聘),本科仅4名,临床医护人员中没有高级职称,仅2人有中级职称。乡镇卫生院本身就缺人才,因为待遇低,不仅招不到本科生,连专科生也很难招到。缺人才导致缺技术,上个世纪即已普遍开设的妇产科、外科,目前几乎瘫痪。
  2.缺设备。虽然近6年我市各级财政共投入了1.3亿元加强基层卫生机构标准化建设,其中新改扩建乡镇卫生院和社区卫生服务中心业务用房13万余平方米,但乡镇卫生院普遍反映:上世纪末购置的B超之类大件仪器,现进入了故障高发期,自身经济条件无法更新,更谈不上添置其他仪器设备。
  3.缺药品。“基本药物”、“两票制用药”实施以来,很多药物不供乡镇卫生院,导致卫生院可诊病但“无药”治病。湘潭县花石卫生院反映,基药中卫生院常用的眼药水都没有。即使可用药物,价格也明显高于药店。湘乡市龙洞卫生院诉苦,100毫升的盐水,有利润空间的药店还只有0.95元一瓶,而基药价格却为1.4元一瓶,医护人员有意见,患者不满意。
7月9日召开的医疗单位负责人座谈会上,乡镇卫生院普遍忧心忡忡:缺人才缺设备缺药品和2017年的医保政策调整,使得乡镇卫生院已面临崩盘危险。
  三、“不畅”的问题
  1.体内不畅。目前全市已组建9个医联体,覆盖了147个医疗机构。即使是医联体内也存在突出的制度不健全、工作不规范、路径不畅达的问题。上级医院的医生到下级医院是长期坐阵还是短期支援?是业务把关还是业务培训?转诊是医生个人联系还是归口办理?患者信息资料是共同享用还是各自享有?转诊在起付标准上怎么引导?转诊是口头对接还是要签字审批?怎么既解决问题又方便患者?诸如此类。
  2.体外更不畅。因为不在医联(共)体内,“联”都不易,“畅”则更难,“援”也困难。
  3.下转最不畅。“下”转“上”除渠道有待统一和工作有待规范外,基本上没有什么难度。最难莫过“上”转“下”,尤其是转到基层卫生院:首先是患者及其家属的心理接受难度大,他们基本不相信甚至是根本不相信基层卫生院;其次是基层卫生院的人才、技术、设备、药品综合差距确实太大,事实上也很难“接得住”。
  四“不联”的问题
  “上下联动”,既是分级诊疗的基本要求,也是关键要求。但是,现实中不联或联不到位的现象还比较突出。
  1.职能部门之间不联动。我市涉及分级诊疗的相关部门站在履行好部门职责的角度都在各负其责,但因为缺乏联动和统筹,有时在客观效果上也变成了站在部门角度的各行其是,并没有形成应有的合力。如同样是二级医院,县里的收费低于市里的10%,患者误以为市里的二级医院水平肯定高于县里的二级医院。如2017年医保政策调整后,乡镇卫生院的业务量和营业额急剧萎缩。岳塘区宝塔街道卫生服务中心反映:2016年住院人数达700多人,2017年锐减到100多人,今年上半年基本无人住院。湘潭县花石镇卫生院反映:2016年做手术469台,2017年才做手术149台。湘潭县反映:2017年前,患者80%以上在县内就治,2017年患者县内就医率降为57.46%。职能部门之间不联动的现象集中表现在医疗、医药、医保等“三医”不联动上。
  2.医卫机构之间不联动。医联(共)体紧密型的极少,松散型的居多,有的医联(共)体,挂牌之后基本没有联系。医联(共)体内“圈地现象”突出,大医院的“虹吸效应”明显。医联(共)体内技术标准不联不共、工作规范不联不共、技术力量不联不共、业务培训不联不共、设施设备不联不共、资源信息不联不共,名联实不联的现象还很普遍。
主 要 建 议
  一、工作力求“制度化”
  1.总体要求具体化。对分级诊疗总体要求的四句话,要分别作出符合湘潭市情的具体解读和明确要求。如“基层首诊”,对“基层”怎么界定,具体指哪级医疗机构;对“首诊”有些什么要求,“首诊”对医卫机构和患者分别有哪些具体要求。总体要求要具体化才好落地,要当地化才好操作。
  2.工作标准规范化。市县乡三级公立医院职责怎样定位,功能怎样错位;急病慢病、大病小病、重病轻病怎么明确;哪级医院治哪类病;双向转诊的原则是什么,由谁确定,谁去执行,上转下怎么引导,怎么制约;远程诊疗如何办理,等等,都应设立技术规范,同时注意简便易行。
  3.宣传引导大众化。分级诊疗虽然试行了几年,但很多内容和要求公众并不知晓,不知晓带来的就是不理解,不理解势必就会不支持。宣传引导既要透明化,更要大众化。对哪是急病、大病、重病,哪些病到哪治,转诊怎么转等重点内容尤其要注重大众语言,大众表达,让公众一听就懂,一看能记    
  二、要让卫生院“接得住”
  1.要重新评估卫生院的作用。乡镇卫生院无论是在分级诊疗的实施中,还是在乡村振兴的大合唱中,无论是在决战全面小康的攻坚战中,还是社会主义现代化强国建设的征途中,其作用不但不可低估,而且不可替代。政府一定要有更高的政治站位,不仅不能让卫生院“崩盘”,而要迅速综合施策,让乡镇卫生院强起来。
  2.要出台全面提升卫生院能力的方案。市政府要出台专门方案,从人才、技术要求,到硬件建设、仪器配备,着眼卫生院的能力提升,全面规范,同时明确工作举措、各级责任、实现时间。要落实按服务人口核定编制,按编制数拨付经费的要求和习近平总书记“两个允许”的指示精神,稳定队伍,调动人员积极性。要大胆尝试县及其以上医院对卫生院的托管,快速提升卫生院的整体水平。什么时候乡镇卫生院的能力全面提升了,分级诊疗的实现就有希望了。建议市人大常委会将如何全面提升卫生院的能力作为明年监督重点。
  三、龙头要“舞得起”
  推动分级诊疗,公立医院和民营医院中,公立医院是龙头;在公立医院中,县以上二级以上医院是龙头。如果说乡镇卫生院“接得住”是基础的话,那么,龙头是否“舞得起”则是关键。
  1.专科要强起来。县以上二级以上公立医院要十分突出并特别加强临床专科建设,重点加强县域内常见病、多发病相关专业以及传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾内科、妇产科、儿科、中医、康复等临床专科建设。公立二级上中医院加强以中医药为主的特色专科、临床薄弱专科、医技科室建设,发挥中医优势,提高综合诊疗能力。这些临床专科要成为本行政区本专业的权威。
  2.资源要合起来。要鼓励和规范二级以上公立医院向下级医卫机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务,要建立“基层检查、上级诊断”的有效模式,这种模式可先在医共体内探索。
龙头“舞起来”了,就有可能实现国办发〔2015〕70号文件关于“将县域内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出县”的目标。
  四、职能部门要“齐得心”
  分级诊疗需要各级多部门的同时发力、同向发力,从调研视察中发现的问题来看,特别需要相关部门在以下几个方面齐心发力。
  1.要在人才问题上齐心发力。乡镇卫生院人才奇缺,不仅引进不了人才,连招聘人员都不容易。县级骨干医院有人才,但职称晋升受床位、编制等制约而受限,好多符合高级条件的中级专技人员因进入不了高级而上调、外调,有家县级医院,近几年外调达37名。三级以上医院,人才济济,但因缺激励,下沉仅停留在要求上。编办、人事、卫计等部门要对人才的问题引起足够重视,创新工作机制,通过定向培养、评聘分离、聘用备案、多点执业,有效解决目前存在的人才方面突出问题。
  2.要在药品问题上齐心发力。卫计、食药监、人社要共同研究,妥善解决药品上的突出问题。一是突出解决卫生院“无药可用”问题。从建立紧密型的医联(共)体的角度,从备案申请角度,从其他可操作的角度,用足政策,用活政策,积极作为,解决问题。二是尝试解决方便用药的问题。取消药品加成的政策在医院实施以后,医院不再有销售药品的积极性,而且还要花费人力,占用场地为患者供药。按湘政办发〔2018〕31号文件的精神,可以尝试让信誉好的民营药店进驻医院,既解医院供药之需,又解患者买药之难。
  3.要在价格问题上齐心发力。发改、卫计要加强协商,重点解决好医院同级不同价的问题。同时,精细调研,合理制定并及时调整医疗服务价格,通过价格机制引导分级诊疗。
  4.要在医保问题齐心发力。医保既有“保”的功能也有“导”的作用。人社、卫计要共同研究,进一步完善我市的医保政策。其一,越是级别低的医院自负线越低,报销比例越高,引导患者在基层诊疗。其二,提高上转下的报销比例,鼓励慢病患者和康复治疗到基层医院,减少大医院医疗资源的浪费。其三,对无需24小时占据病床的恢复型和康复型患者,可严格审批后,设立家庭病床,纳入医保范畴。其四,可试点探索在区域内的医共体实行总额包干办法。其五,开展“健康之星”评比,奖励那些多年不要医保报销的参保者,营造“健康中国”氛围。
  五、政府要“负总责”
  分级诊疗是医改的“牛鼻子”,涉及面广,政策性强,既是改革重点、突破点,又是健康工程、民生工程,政府要“负总责”,履行好领导责任、保障责任、管理责任、监督责任。
  市政府在前期做了大量卓有成效的工作的基础上,后段重点是从以下三个方面“负总责”。
  第一,要协调各方。要根据分级诊疗的目标要求,进一步明确各级政府的责任。要对接机构改革的要求,提前介八,摸清底细,整合和明确部门职责,组织各部门同方向发力,同目标推进,同效果落实。
  第二,要出台方案。没有乡镇卫生院的振兴就无从谈分级诊疗。要迅速出台全面提升乡镇卫生院能力的专门方案并付诸实施。同时,要完善医疗、医药、医保的政策和办法,助推分级诊疗。
  第三,要考核推进。要严格对标国家分级诊疗试点工作考核评价标准的十大指标,出台分级诊疗的考核方案,对各级政府、相关部门、医卫机构严格考核。考核结果与干部使用、财政投入直接挂勾。